1994年8月～1995年10月の間に、NICUで32名の小児患者にセラチア・マルセッセンス院内感染が起こった施設において、CDC（Centers for Disease Control and Prevention：米国疾病管理予防センター）による調査（医療従事者が使用している石けん液や手洗いおよび手洗い環境の調査・細菌培養）を行っている。
1995年1月～7月の間、医療従事者はクロロキシレノール（殺菌剤）入りの石けん液ボトルを個人携帯していた。個人携帯ボトルには石けん液を親ボトルから分注していた。この個人携帯ボトルの石けん液52検体中16検体（31％）からセラチア・マルセッセンスが検出された。洗い場からもセラチア・マルセッセンスが検出された（1箇所／13箇所）。患者、石けんの個人携帯ボトル、洗い場から検出されたセラチア・マルセッセンスのパルスフィールドゲル電気泳動によるDNAバンドパターンは同一であった。医療従事者の手指からはセラチア・マルセッセンスは検出されなかった。
以上のことより、セラチア・マルセッセンスで汚染された石けん液が院内感染アウトブレイクの一因となったと推察された。CDCは、NICU患者の処置前と処置後に手洗いを励行すること、個別石けん液ボトル携帯の廃止、壁付けディスペンサーから足踏みポンプの石けん液供給タイプへの変更を勧めた。