NICUの乳児5例から同一株のセラチア・マルセッセンス（以下、セラチア）が検出され、NICUの環境を調査している。その結果、5例中3例はセラチア汚染された石けんのある病室の患者だった。NICUのある1室に置かれた石けんボトルディスペンサーから同一株のセラチアが検出されたため全ディスペンサーをエアーレスタイプに換えたところ感染例は1例発生し、その後アルコールによる手指衛生を徹底したところ、セラチアのアウトブレイクはなくなった。