手指衛生遵守の評価におけるホーソン効果を考慮し、WHOの勧める周囲からも観察者であることが分かる公認の観察者（ICN、病棟の手指衛生大使）に加え、被観察者へのバイアスがかかりにくく周囲からは観察者であると分からない影の観察者（医学生）を、1年間の院内全体の手指衛生プログラムに参加させた。影の観察者測定分は公認の観察者測定分と比べ、手指衛生遵守率が有意に低かった。ICNや病棟の手指衛生大使は指導や直接的なフィードバックなどを行い、陰の観察者はバイアスやホーソン効果などの影響のない遵守率の測定とフィードバックを行うという役割が示唆された。