はじめに

2020年3月14日現在、全国的に個人防護具（PPE）や手指消毒薬をはじめとして、感染対策に必要な物品が不足している状況が続いています。少なくとも、筆者の施設とその周囲では、深刻な状況に近づいており、近隣の介護保険施設でも同様の状況のようです。

これは今まで、感染対策推進のために使用を推進してきた立場から、不透明な状況でPPEを持ちこたえられるかを心配する立場になったことになります。正直、最適解はないと考えています。さらに、新型コロナウイルス感染症（COVID-19）の疑似症・確定例受け入れに加えて日常診療で対応すべき結核など特定のPPEが必須の感染症発生状況にも大きく影響すると思います。

ここでは、日常診療をある程度維持しつつ、COVID-19の受け入れも想定しなければならない施設での対応として、私の頭の中の計画とともにご紹介したいと思います。あくまでも、今後の発生状況と院内での協議で異なる対応になることもご承知おき頂きたいと思います。

PPE

当院では、2009年の新型インフルンザ以降、PPEを備蓄してきました。備蓄量は、年間の使用平均を毎年算出し、1か月分を目安としていました。これは、PPEがパンデミック等で手に入らない一定期間を乗り切る想定としていました。そして、院内各所に在庫としても一定の量があることを考慮しての判断でした。備蓄していた主な品目は表を参照してください。

表1

結果的には、この備蓄量では今回のCOVID-19対応は十分ではありませんでした。特にＮ95マスクは、結核患者対応として使用が必要であったため、在庫が日に日に減っていき、N95マスク確保が喫緊の課題になりました。サージカルマスクも予想が（残念なほうに）外れてしまい、長期間マスクが出荷されず、さらに少し前までインフルエンザの警報が続いていたことも重なり...。その後、目処が立たない状況が続いているのは、皆さんがご存知の通りです。

手指消毒薬

感染対策のマストアイテムである手指消毒薬。これがないと感染対策ができないといっても過言ではありません。備蓄があったことで、現時点で枯渇するほどの在庫というわけではありません。しかし、手指衛生推進活動の結果、使用量は経年的に増加しており、今年度は過去最高の使用量になっていました。さらに、COVID-19の影響から外来での使用量も増加しています。何とか細々とした供給を確保できていますが、消費量が相対的に増加していることから、先の見通しが明るくない状況です。このような状況ですので、今後何らかの対策を取る必要があるのは自明です。

院内での対応

管理部門での情報共有

PPEも手指消毒薬も正しい情報を把握し、状況に応じて方針を修正していく必要があります。当院では、毎週、物品管理の事務局担当者と物流担当者（外部委託）、私で情報共有しています。そこでは、入荷についての目処や院内で将来的に物品が不足して診療に影響がでそうなものがないかを確認しています。具体的には、品目リストに在庫数、保管場所を記載し、そのリストを基にディスカッションします。また、直近1週間の各部署の払い出し数を表にして、全体の傾向を把握、特定の部署が増加していないかを確認しています。

この情報共有は、幹部会議がある日の午前中に行っています。幹部会議で、午前中の状況を報告し、必要な対策や承認が必要なプランを提案できるようにしています。そうすることで、その日のうちに方針や手続きを速やかに進めることができます。

ここからは、具体的な対応について当院で検討していることも含めてご紹介します。

PPE

すべてのPPEの使用状況を把握するのが理想ですが、COVID-19対応もあるため現実には不可能です。現在は、PPEの使用基準を定め、必要なところでのみ使用する環境を整えています。具体的には、サージカルマスクは医療従事者と外来受付者のみで、かつ直接患者に接触する者のみとしています。また、少し前まではCOVID-19関連の診察・検査等は患者ごとに廃棄としていましたが、発生状況からサージカルマスク着用を継続する方針に変更しました。使用も1日1枚としています。N95マスクも同様に、COVID-19対応は使い捨てとしていましたが、結核対応と同様（シールチェックで問題なければ）再使用を認める方針にしました。サージカルマスクは着用を継続するだけであまり管理上の課題はありませんが、Ｎ95マスクの保管と再装着の手指汚染が懸念されました。次善の策として、着用後に手指衛生をお願いして対応いただくこととしました。COVID-19対応で診察と吸引・検体採取のスペースを分け、マスクを再使用できる一体型小型電動ファン付き呼吸器防護具（ヘイロ―®）も導入しました。COVID-19対応すべてに一体型小型電動ファン付き呼吸器防護具が必要なわけではありませんが、N95マスクの温存と実際に対応する職員の安心と安全を考慮して使用できる環境を整備しました。

長そで/半袖エプロンやガウン、フェイスシールドも現状は問題ありませんが、残数によっては、優先度の基準を設定（血液・体液の飛散リスクと量で処置・ケアを区別）し、それに従って制限をかけることになるでしょう。例えば、飛散が高頻度で起こる陰部洗浄では着用しますが、尿の回収やパットのみ交換するおむつ交換などは非着用にします。シールドは、吸引・創洗浄・挿管・抜管などに限定することになるでしょう。

これらの対応は特別な工夫はないのですが、現在の「何となく不安」な感情を持つ者が多い状況では「できる範囲でできることを粛々とする」のが大切なことだと考えています。

手指消毒薬

現時点での在庫量では、通常とおりの設置、使用としていますが、使用と入荷のバランスが崩れた時点で、設置する場所の選別を始めます。具体的には、病室前、玄関、外来受付、PCカート、各種検査室以外の場所は引き上げを検討します。さらに供給が厳しくなれば、病室前のものも一部とし、流水手洗いを中心とした手指衛生に切り替えていきます。

感染管理担当者の心構え？声に耳を傾けつつ、思考は冷静に

みなさんの施設では、直接患者に接触しない職員が不安だからとマスクと着けるケースは多くありませんか。無症候性のCOVID-19もあるじゃないかとの反論もあるでしょう。潤沢にPPEがあるならば、それも許容されますが、今はその状況ではないと私は考えます。また、一度マスクを着けることを「癖」にした職員はマスクを外すことが「恐怖・不安」になります。それは、科学的根拠ではありません。科学的な思考がなくなることは、冷静な判断に鈍らせ、着けることが目標・安心になっています。誰もが経験したことがないウイルスだからか、エプロンの後ろ（背中）が出ている、首元が露出している、キャップがない、会計のお金にウイルスがついているなどなど、様々な相談を受ける機会が増えてきました。これらのほとんどは、感染経路とそれを遮断する方法を基盤に考える感染対策の基本が置き去りになっていると思います。しかし、正論（理論）だけで好転することは期待できません。不安を受け入れ、意見に耳を傾け、そのうえで「できること」ではなく「やるべきこと」を根気よく伝えていく必要があると考えます。

院内の職員メールでも、現在の使用量だと在庫がどの程度でなくなるかを伝え、今後の状況によっては、手術、処置、飛沫予防策が必要な場面のみに移行させる予定であることも伝えています。当面、物品の不足やCOVID-19対応で全国の医療機関は緊張が強いられると思いますが、自分だけではなく全国の仲間が同じ状況に置かれて奮闘していることを忘れずに対応頂きたいと思います。

2020年3月14日現在

疥癬とは

疥癬とはヒゼンダニ（疥癬虫、Sarcoptes scabiei var,hominis）が皮膚の最外層である角質層に寄生することによって起こる感染症で、ヒゼンダニの虫体や糞、脱皮殻などに対するアレルギー反応による皮膚病変と瘙痒を主症状とします^1-4）。ヒゼンダニはヒトからヒトへ感染し^1-4）、医療機関や福祉施設などでの集団感染事例が報告されています^2,4）。疥癬は症状やヒゼンダニの寄生数などから通常疥癬と角化型疥癬の2つに大別されます^1-4）（表）。

表　病型分類^2-4）

ヒゼンダニとは？

ヒゼンダニは雌成虫で約0.4mm、雄は雌の約60%の大きさで、肉眼ではほとんど見えません^1,2）。雌は角質層内にトンネルを掘り進みながら、1日2～4個ずつ産卵し、卵は3～5日で孵化します^1-3）。ヒゼンダニは乾燥に弱く、ヒトの体温より低い温度では動きが鈍く、16℃以下でほとんど動かなくなり、ヒトの皮膚から離れると数時間で死滅します^1-4）。

感染経路

感染者の角質層に寄生するヒゼンダニが、被感染者の皮膚に移ることによって感染しますが、通常疥癬と角化型疥癬では感染力や感染拡大様式は異なります。
潜伏期間でのヒト-ヒト感染の報告はなく、またこの期間はヒゼンダニの数は少ないため、他人に感染させる可能性は低いとされています^1）。

▶ 通常疥癬

通常疥癬は感染力が弱いため、感染経路は長時間の直接的な接触（同衾や患者が使用した寝具を利用する、長時間手をつなぐ等）に限られ、短時間の接触による感染はほとんどありません^1-4）。潜伏期間は1～2か月（高齢者では数か月の場合あり）です。

▶ 角化型疥癬

角化型疥癬は感染力が強いため、短時間の接触や衣類・寝具などを介した間接的な接触、例えば落屑（剥がれた角質層で、多数のヒゼンダニが含まれる）の飛散・付着でも感染し、集団感染を引き起こす可能性があります^1-4）。角化型疥癬では、一度に多数のヒゼンダニが被感染者に移るため、潜伏期間は4～5日に短縮することがあります。

臨床症状

▶ 通常疥癬

主な症状は皮疹で3種類に大別されます^1,3）。

①疥癬トンネル
疥癬に特有な皮疹で、手首や手のひら、指の間、指の側面などに好発します。疥癬トンネルは雌のヒゼンダニが角質層内を産卵しながら掘り進んでいる道筋で、長さ5mm程度の白っぽい線状の皮疹です。

②紅斑性丘疹
お腹や胸、わきの下、太ももの内側などに散発し、瘙痒を伴います。瘙痒は夜間が特に強く、不眠となることもあります。

③小豆大・赤褐色のしこり（結節）
頻度は低いですが、主に男性の外陰部に生じ、瘙痒が非常に強いです。
通常疥癬は、湿疹やアトピー性皮膚炎、皮膚そう痒症、虫刺されに似ています。また、高齢者は皮膚が乾燥しやすいため、老人性乾皮症や皮脂欠乏性湿疹などに似ている場合があります^3）。

▶ 角化型疥癬

免疫力の低下（全身衰弱、重篤な基礎疾患、ステロイド薬や免疫抑制剤の投与、高齢など）に伴い発症し^1）、症状は灰色～黄白色でざらざらと厚く、蛎殻（かきがら）のように重積した角質増殖が、手や足、おしり、肘、膝などの摩擦を受けやすい部位や、頭や首、耳など通常疥癬では症状が出ない部位を含む全身に現れます^1,3）。爪にも角質増殖（爪疥癬）を伴うことがあり、爪白癬と似た症状を呈することがあります。瘙痒は人によって異なり、瘙痒がない場合もあります。角化型疥癬は、他の原因による紅皮症や悪性リンパ腫、乾癬の皮膚症状と似ています^3）。

治療方法

ヒゼンダニを殺すことを目的とした内服薬や外用薬を使用します。内服薬のイベルメクチンは保険適用で、外用薬ではフェノトリン、イオウ剤が保険適用、クロタミンは保険適用外ですが、保険審査上は認められています^1-3）。安息香酸ベンジルは有効性及び安全性について検討されていないため、患者へのインフォームドコンセントが必要です。イベルメクチンやフェノトリンを含むほとんどの抗疥癬薬は殺卵作用がないため、卵が孵化する頃合いをみて薬剤の再投与を行います^1）。また瘙痒に対しては、抗ヒスタミン薬を内服します^1-3）。

感染対策

手指衛生は石けんと流水による手洗いで物理的にヒゼンダニを除去します^1,5）（アルコール手指消毒剤の有効性は証明されていません^5））。
通常疥癬は標準予防策を遵守し、角化型疥癬は感染力が強いため、標準予防策に加えて接触予防策を実施します^4）。

参考

1） 日本皮膚科学会. 疥癬診療ガイドライン（第3版）. 日本皮膚科学会雑誌.125（11）. 2015.
https://www.dermatol.or.jp/uploads/uploads/files/guideline/kaisenguideline.pdf. 2024年5月31日現在.

2） 国立感染症研究所. 疥癬とは. 2015年2月12日改訂.
https://www.niid.go.jp/niid/ja/kansennohanashi/380-itch-intro.html. 2024年5月31日現在.

3） 日本皮膚科学会. 皮膚科Q&A 疥癬.
https://www.dermatol.or.jp/qa/qa6/index.html. 2024年5月31日現在.

4） 日本環境感染学会. 疥癬.
http://www.kankyokansen.org/other/edu_pdf/3-3_38.pdf. 2024年5月31日現在.

5） Bellissimo-Rodrigues F, et al. Alcohol-based hand rub and nosoc omial scabies. Infect Control Hosp Epidemiol 2008; 29（8）: 782-783.

作成日：2024年8月1日

ホイップウォッシュ無香導入までの道のり

－ ホイップウォッシュ無香を検討された背景は？

ホイップウォッシュ無香を採用する前は、液体タイプの石けんを使用していました。当院は、手指衛生サーベイランスの一環として、看護師の手指衛生行動を観察し評価するタイムスタディを行っています。1人の看護師（観察対象者）に2人の看護師（観察者）が付き、1時間連続して観察対象者の行う患者ケア、手指衛生の方法・タイミング・時間などをすべて記録します。そして、その結果を評価し、例えば石けんと流水による手洗いの時間が短い、手袋を装着する前に手指衛生をしていない、手指衛生をした後に髪の毛を触っているなど、評価結果を各個人にフィードバックします。
このタイムスタディの結果、液体タイプの石けんを使用していたころは、多くの看護師が石けんを泡立てておらず、手洗い時間が非常に短いことがわかりました。そして、手の培養検査を行った結果、手洗い後に多くの菌が検出されました。また、泡タイプの石けんを用いて洗った方が手肌に優しいという意見があり、皮膚・排泄ケア認定看護師からも、最近は皮膚の洗浄において泡で優しく洗うことが浸透してきているとの情報がありました。そこで、泡タイプの手洗い石けんの導入を検討しました。

－ ホイップウォッシュ無香を選んだ理由は？

泡タイプの手洗い石けんを3種類検討しましたが、ホイップウォッシュ無香は、微細で濃密な泡によって汚れを落とし、優しくスクラブできることから導入を決めました。また、パッケージの可愛らしさも良いと思いました。

ホイップウォッシュ無香の導入後

－ホイップウォッシュ無香の導入後、スタッフからの評判はいかがですか？

スタッフからは、泡なのでやさしく手洗いができ、使用感が良いという評判を聞いています。導入当初は手がきしむという意見もありましたが、このようなことは製品を変えた時にはよくあることで、今では問題なく使用しています。手荒れに関しては、石けんよりアルコール手指消毒剤やパウダー付き手袋の要因が大きいと思っています。石けんと流水による手洗いにおける手荒れ予防としては、お湯を使用しないようすることやペーパータオルで拭くときにごしごし拭かず、優しく拭くことを指導しています。手指衛生とともにハンドケアも大切にしており、手荒れのあるスタッフからの相談も受けています。

－ 手洗い環境で感染対策に配慮されていることはありますか？

当院では、手を洗うシンクは手洗い専用とし、器具などの洗浄は別のシンクで行っています。手洗い設備の構造上、手洗いシンクの縁にホイップウォッシュ無香のボトルを置いて使用していますが、水が滞留するとグラム陰性桿菌の温床となるので感染対策上問題です。そこで、手洗い後手を拭いたペーパータオルを用いてシンクの縁の水跳ねを拭くところまで手洗い方法の一環として教育しています。もちろん、その後、患者に接触する前や清潔操作を行う前などにはアルコール手指消毒を行うことも指導しています。ラウンドなどで病棟を巡回した時にも、手洗いシンクの縁に水はねを確認した場合は、フィードバックをしています。

－ スタッフに対する手指衛生教育はどのように行われていますか？

手指衛生の教育は、新人研修のときに、まず手指衛生の重要性、タイミング、方法、ハンドケアなどを含めた講義を行い、その後、蛍光クリームを手に塗布した後、石けんと流水による手洗いを行い、ブラックライトを用いて洗い残しを確認する実習を行っています。新人以外のスタッフに対しては、手指衛生のタイムスタディやICTラウンドなど、現場でその都度指導することが多いです。

－手指衛生の啓発はどのように行われていますか？

医療従事者向けの手指衛生の啓発ポスターをイントラネット内に掲載し、必要があればプリントアウトして貼れるようにしています。当院は、掲示物の貼付場所や内容を整えています。啓発ポスターを貼る場所は、バックヤード（医療従事者専用通路）の掲示板です。

－ アルコール抵抗性の微生物が検出された患者のケア後は、石けんと流水による手洗いが行われると思いますが、どのように病棟でそれらを徹底されていますか。

例えば下痢患者の場合、その原因がノロウイルスやクロストリジウム・ディフィシルといったアルコール抵抗性の微生物であるか否かをすべて把握することはできません。当院では、下痢の患者はすべて個室管理し、電子カルテにコメントを記載することで、情報を共有し、石けんと流水による手洗いを行うように徹底しています。

－ 患者や面会者に対しても手指衛生教育を行っておられますか？

患者に関しては、ご自身で手指衛生を行ってもらうことが一番だと思っています。入院時のオリエンテーションで患者一人ひとりに当院の感染対策の取り組みと患者ご自身にも手指衛生に協力いただきたいことを説明しています。また、面会者には「面会の前後に手指の消毒をお願いします」というポスターを院内に掲示し、啓発しています。

－ 手指衛生において、今一番力を入れて取り組んでおられることは何ですか？

患者ケアにおける適切な手指衛生のタイミングを含めたベストプラクティスを作成することです。WHOは、患者ケア時における手指衛生が必要な「5つのタイミング」として（1）患者に触れる前、（2）清潔／無菌操作の前、（3）体液に曝露された可能性がある場合、（4）患者に触れた後、（5）患者周辺の物品に触れた後を推奨していますが、現実との乖離があります。例えば、患者の周りには、カーテンがあり、患者を認証するためのパソコンがあり、ケアによっては手袋を装着することもあります。患者ケアにおける適切な手指衛生のタイミングを含めたベストプラクティスは、感染のリンクナースが集まり、患者ケアごとのロールプレイングを行いながら皆で話し合って作成しています。これまでにオムツ交換やNICUの保育器内における患者ケアなどのベストプラクティスを作成し、手指衛生の適切なタイミングの周知に役立てています。

NEXT　STEP

－今後の課題や目標をお聞かせください。

単に手指衛生の回数を計測する全体的な評価だけでなく、患者ケアにおいて適切なタイミングで効果的な手指衛生ができているか確認することをなお一層行っていきたいです。私達の作成した手指衛生のベストプラクティスをベッドサイドでモニタリングできるようなシステムを検討し、効果的なフィードバックや継続的なサーベイランスを行えるようにしたいと思っています。

編集後記

今回取材させていただいた那須赤十字病院様では、患者ケアにおけるベストプラクティスの作成や手指衛生のタイムスタディといった、細やかな介入を行うことで、手指衛生遵守の向上に取り組まれていました。適切なタイミングで効果的な手指衛生を確実にスタッフに浸透させようと活動されている仲澤看護師長の情熱に感銘を受けました。

取材日：2015年6月23日
インタビュー：サラヤ　遠藤、齋藤、藤木

温められるウェットタオル 導入までの道のり

－ 温められるウェットタオルの導入を検討された背景は？

温められるウェットタオルを検討した最初のきっかけは、スタッフの業務改善を考慮する中で、清拭タオルの管理にかかる作業を減らせないかと考えたことです。以前は、清拭タオルとして、体を拭くタオル、陰部周辺を拭くタオル、朝に顔を拭くモーニングタオルの3種類をそれぞれ用途別に色・サイズで区分して使用していました。例えば、モーニングタオルの場合、朝に看護補助者が患者さん全員へ温めたタオルを配布し、そのタオルで患者さんご自身で顔等を拭いてもらい、1時間後くらいに看護補助者が使用後のタオルを回収していました。使用後のタオルは委託清掃業者が院内で再生処理し、その後乾燥したタオルを病棟で看護補助者が折ってまとめ、夜勤の看護師が深夜に温めて翌朝に看護補助者が提供するという流れで行っていました。看護補助者にモーニングタオルの使用状況を確認したところ、タオルを配布してから回収するまでに時間があるため、患者さんの中にはモーニングタオルで顔だけではなく陰部を拭いてしまう方がいたり、使用後のタオルを尿器にかけている方がいたりすることが判明し、衛生面での懸念がありました。そして、患者さんが使用後のタオルをどこに置いたか忘れてしまっていたり、食事トレーにタオルを置いて食後にトレーと一緒に栄養課に回収されてしまうこともあり、看護補助者が使用後のタオルの回収に苦労しているという状況がありました。看護補助者の業務改善のためはもちろんのこと、衛生面での懸念から感染対策といった側面でも清拭タオルのディスポーザブル化は必要であると考えました。しかし、コストの面からすべてのタオルの変更を一度に行うことは難しく、まずはモーニングタオルをディスポーザブルタイプへ変更しようと検討を始めました。

－ 導入の決め手は何でしたか？

温められるウェットタオルを導入するにあたり一番良いと感じた点は、電子レンジで温められること、そして40枚使い切らなくても何回も電子レンジにかけられるというところです。特に高齢の患者さんは清拭に温かいタオルを好まれることも多く、ディスポーザブルで、かつ温められることは非常に良いと感じています。また、体を拭くという点では、皮膚刺激性や拭きやすさを考慮する必要もあります。温められるウェットタオルはノンアルコールであり、タオルが厚手で破れにくく、清拭しやすかったことも良かったです。サンプルを試用して非常に使いやすかったため導入を決定しました。

温められるウェットタオルの導入後

－ 温められるウェットタオルの導入後、評判はいかがですか？

現在、温められるウェットタオルは、看護補助者が朝に専用の電子レンジで温め、それを患者さん全員に1枚1枚渡し、モーニングタオルとして主に顔を拭いてもらっています。患者さんの中にはご自身で顔を洗える方もいらっしゃいますが、そういった方は手や体を拭かれたりしています。看護補助者が手袋をはめた手でその場で取り出して渡すため、患者さんからは衛生的で安心できるという声があります。使用後のウェットタオルは患者さん自身に廃棄してもらっています。使用後にすぐ捨ててもらうため、その場にタオルが放置されるということがなくなり、衛生面でも良かったと思っています。そして、看護補助者の業務であった、使用済みのタオルを回収するという作業やタオルを折ってまとめる作業が不要になったことで、業務の軽減につながりました。近年では看護補助者の人材確保が困難となってきており、看護補助者の業務を看護師が実施していることがあります。看護補助者の業務軽減となったことで、看護師の負担も減り、本来の看護業務に充てられる時間が増加しました。
スタッフからは業務軽減となったことの他にも、パッケージが暖かみのある色で、目立つので分かりやすくて良いという声があります。また、容器の蓋を片手で開け、ウェットタオルを片手で取ることができるので作業効率が良いということも好評です。

NEXT　STEP

－ 今後の課題や目標をお聞かせください。

今後もスタッフの業務改善をさらに進めていきたいと思っています。具体的には他の清拭タオルや吸引ビンのディスポーザブル化を考えています。清拭タオルのうち、モーニングタオルを温められるウェットタオルに変更したことで、スタッフの業務軽減となり、感染対策の面でもメリットがありました。現状、おむつ交換時にも温められるウェットタオルを使用していることもあるようですが、基本的には現在も体を拭くタオルと陰部周辺を拭くタオルは再生処理しています。今後はこれらのタオルもディスポーザブルへ変更していきたいと考えています。吸引ビンは現在、看護補助者が病棟で洗浄・消毒しているため、ディスポーザブル化することでそれらの業務が不要となり、また他の病院から異動してきた看護師はディスポーザブルタイプに慣れていることが多いので、使いやすくなると考えています。

日高病院が属する日高会グループには急性期病院の他、慢性期病院、クリニック、特別養護老人ホーム、訪問看護等様々な関連施設があります。近年では、病院と高齢者施設等との出入りによる耐性菌の持ち込みや持ち出しがあるため、感染管理認定看護師としては、現在実施している日高会グループの関連施設での感染対策教育や介入にさらに力を入れたいと思います。勉強会を実施するとその場では理解してもらえますが、各施設で感染対策を継続することの難しさや、院内で浸透することの難しさがあります。また、感染対策にはコストもかかるため、各施設への強制はできず、一度に様々なことを介入することは困難です。しかし、一部の施設では感染対策チームが設立されるなど、感染対策に興味を持つ人も増えてきています。感染対策を推進していくためには一人で実施することには限界があり、各施設でチーム等を結成して進めていくことが必要だと思っています。さらなる感染対策強化のため、今後も研修等を通じてグループ施設も含めた感染対策について介入していきたいと思います。

取材日：2019年9月3日
インタビュー：サラヤ　羽鳥、遠藤、小泉

病院売店でのサラヤ針捨てBOX販売開始までの道のり

－ 病院売店でサラヤ針捨てBOXを販売することになった背景は？

患者さんが持参した注射針の廃棄容器（プラスチック空ボトル）から針が貫通しており、受け取った外来看護師が針刺し切創事故を起こしたことがきっかけでした。原因器材は整形外科領域で使用される注射針で、患者さんが廃棄時に押し込んだことが原因と考えられます。インスリン用注射針などを自宅で使用する患者さんが増加しており、廃棄容器・回収方法は以前より課題となっていました。病院経費で針捨てBOXを購入し患者さんに配布することも検討してきましたが、コストの問題もあり実現には至りませんでした。そこで、空き瓶や空き缶を廃棄容器用に患者さんにご用意いただいたり、消毒剤の空ボトルを提供しそれに廃棄いただくようお願いしていましたが、消毒剤の空ボトルは針捨てBOXのように強固ではないため貫通し、針刺し切創が発生してしまいました。また、今回は受け取り時に針刺し切創が発生しましたが、廃棄容器を病院に持参する途中に、周りの人に危害を加えてしまう可能性もあります。安全のためには患者さんにも耐貫通性で堅牢な容器である針捨てBOXをご使用いただくのが一番と考え、病院売店での販売を検討することになりました。

－ サラヤ針捨てBOXの決め手は何でしたか？

患者さんが自宅で使用する注射針の多くはインスリン用のため、インスリン用注射針が外しやすく、また持ち運びやすい容器にしたいと考えていました。それまでにサラヤ針捨てBOXはペン型注入器用の専用スライダーにより簡単に注射針を取り外すことが出来るため、病棟で採用していました。持ち運びやすく使用後すぐの廃棄が徹底でき、年間約1,2件、多いときで5件程発生していたインスリン用注射針による針刺し切創も激減したことから、患者様にも安心して紹介できると思いこの容器に決定しました。また、耐貫通性で堅牢なことはもちろん、前述のような大きな針も廃棄できる投入口があります。さらに、価格面で患者さんの負担になりすぎないのもポイントになりました。

－ 針捨てBOXの病院売店での販売開始までに障害となった事象はありましたか？

患者さんが持参された針捨てBOXの受け取り者・方法の決定に非常に苦労しました。一度は受付職員に受け取りをお願いしましたが、容器を受け取る行為が怖いという意見がありました。受け取り行為をなくすために、患者さんが直接針捨てBOXを廃棄できるように感染性廃棄物容器を外来の入口に設置し、その管理を外来看護師にお願いしました。現在導入している感染性廃棄物容器にはサラヤ針捨てBOX1Lが9個程廃棄できます。一度にたくさん廃棄できる大きな感染性廃棄物容器も検討しましたが、上から投げ入れた際に中で口が開き針が散乱する可能性があり、また外来に十分なスペースもなかったため現在のサイズのものを採用しました。

病院売店でサラヤ針捨てBOX販売開始後

－ 病院売店でサラヤ針捨てBOX販売開始後の運用状況はいかがですか？

自宅で注射針を使用する患者さんには、外来受診時に看護師や受付職員が、『使い捨て針廃棄ボックス使用のお願い』（下図）をお渡しし、針捨てBOXの購入・使用方法について説明しました。本資料は外来や病院入口にも掲示しています。運用当初は「なぜお金を払ってまで購入しなければならないのか。利益を得るためではないのか」と反発される方も少数ですがいらっしゃいました。医療従事者を職業感染から守るためにも、また患者さんの周りの方々を針刺し事故から守るためにも必要であるとお伝えし、今では皆様にご納得の上ご購入いただき、上手く運用できています。月間120～160箱売れており、中には一人で5～10箱購入される患者さんもいらっしゃいます。サラヤ針捨てBOXは元々医療従事者の使用を想定した仕様となっているため、患者さんが使い方を迷われる可能性を考慮し『使い捨て針廃棄ボックス使用のお願い』に使用方法も記載したので、針の外し方や蓋の閉め方が分からないといった声は出ていません。持参される際には開封できないよう完全ロックもしてくれています。患者さんに針捨てBOXを使用いただくようになって以降、患者さんが持参した注射針による針刺し切創は発生していません。また、患者さん自身が感染性廃棄物容器に針捨てBOXを廃棄してくれるため、受け取りの負担もなく、外来看護師は怖いと感じることもなくなったと話しています。

NEXT　STEP

－今後の課題や目標をお聞かせください。

針捨てBOXの購入により患者さんの経済的な負担は増えます。しかし針刺し切創は、負傷者に血液媒介ウイルスによる感染といった身体的・精神的に大きなダメージを与えることとなり、また病院側も長期間にわたるフォローが必要となるため、未然に防ぐことが重要です。今後、在宅医療の推進により家庭での注射針などの医療器材の廃棄物はさらに増えてくると思います。患者さん、医療従事者、ゴミ回収業者、清掃業者など、様々な人の身を守るために、安全な針廃棄容器の認知度が高まり、一般社会にもさらに普及していくことを願っています。

取材日：2017年8月21日
インタビュー：サラヤ　櫻井、井澤

風疹とは

風疹は風疹ウイルス（Rubella Virus）に感染することによって発熱、発疹、リンパ節腫脹などの症状を引き起こす急性の発疹性感染症で、通常春先から初夏にかけて流行します^1,2）。
風疹ウイルスはトガウイルス科ルビウイルス属に属する直径60～70nmの1本鎖RNAウイルスで、エンベロープを有します^1）。自然界ではヒトのみで流行が見られます^3）。
風疹の症状は不顕性感染から、脳炎などの重篤な合併症併発まで幅広く、臨床症状のみで診断するのは困難です^1）。風疹に感受性のある妊娠20週頃までの妊婦が罹患すると、胎児が先天性心疾患や難聴、白内障などを引き起こす先天性風疹症候群（congenital rubella syndrome：CRS）を発症する可能性があります^1,2）。
風疹および先天性風疹症候群は、感染症法の5類感染症に分類され、医師は風疹と診断した場合は直ちに、先天性風疹症候群と診断した場合は7日以内に、最寄りの保健所へ届け出る必要があります^1）。
学校保健安全法では第2種の学校感染症に定められており、発疹が消失するまで出席停止とされています。ただし、病状によって、感染の恐れがないと医師が判断した場合、この限りではありません^1）。

臨床症状

風疹ウイルスに感染すると、2～3週間（平均16～18日）の潜伏期間の後、主な症状として発疹、発熱、リンパ節の腫れが現れます^1）。風疹の症状は、小児では比較的軽度である一方で、脳炎、血小板減少性紫斑病などの合併症により、入院が必要になる場合もあります^2）。成人が発症した場合は、高熱や発疹が長期間に及ぶ・関節痛を認める、など重症化しやすいため軽視できない疾患です^2）。ただし、風疹ウイルスに感染しても明らかな症状がない不顕性感染が15～30%程度みられます^1）。
先天性風疹症候群は妊娠初期の女性が風疹に罹患することにより、風疹ウイルスが胎児に感染し、出生児に先天性心疾患、難聴、白内障などの先天異常を含む様々な症状を呈する症候群です^1）。風疹が流行する年度と先天性風疹症候群発生の多い年度は一致しています^4）。母親が顕性感染した妊娠月別の先天性風疹症候群発生頻度は、妊娠1ヶ月で50％以上、2ヶ月で35％、3ヶ月で18％、4ヶ月で8％程度と、妊娠初期の発生頻度が高くなっています。母親が無症状（不顕性感染）であっても胎児への感染は起こり得ます。先天性心疾患および白内障は妊娠初期3ヶ月以内の母親が感染することで発症します。難聴は妊娠6ヶ月までの感染でも出現し、その多くは高度難聴となります。

感染経路

風疹罹患者の咳やくしゃみに含まれるウイルスを吸い込むことによる飛沫感染が主な感染経路ですが、ウイルスが付着した手で口や鼻に触れることよる接触感染も起こります^5）。
風疹ウイルスの排泄期間は発疹出現の前後1週間とされていますが、解熱すると排泄されるウイルス量は激減し、急速に感染力が消失します^1）。
先天性風疹症候群は、妊婦がウイルス感染し、胎盤を通じて胎児に感染する、経胎盤感染によって起こります。

治療方法

先天性風疹症候群を含め、風疹には特異的な治療法はなく、症状を和らげる対症療法のみになります。そのため、予防として男女ともワクチンを接種し、風疹に対する免疫をあらかじめ獲得しておくことが重要です。

感染対策

先天性風疹症候群リスク回避のためにも、ワクチン接種によって風疹に対する免疫をあらかじめ獲得し予防することが大切です^1）。ワクチン接種による免疫獲得率は、1回接種で約95%、2回接種で約99%と考えられています^2）。日本国内のワクチン接種状況は世代によってばらつきがあるため、厚生労働省は、特に抗体保有率が低い、昭和37年4月2日から昭和54年4月1日の間に生まれた男性に対し、抗体検査の受診及び無料の定期接種を実施するなど、対策を講じています^6）。厚生労働省は対象世代男性の抗体保有率を、2020年7月までに85%、2021年度末までに90%へ引き上げることを目標としています。また、医療機関の職員・実習生は風疹罹患歴やワクチン接種歴を確認・保管しておくことが大切です^7）。罹患歴がなく、推奨される2回接種を記録で確認できない者や、罹患歴はあるが抗体を保有していない者（罹患は記憶違いの可能性）には、ワクチンの接種が推奨されています。なお、院内で風疹患者の対応にあたる職員・実習生は、風疹含有ワクチン2回接種が記録として確認されている者に限定されます。感染対策としては、標準予防策に加え、飛沫予防策と接触予防策を実施します。飛沫予防策としては、マスクを着用することや、咳・くしゃみの際にティッシュで鼻と口を覆い、そのティッシュはすぐに捨てることなど、咳エチケットが有効です^8）。医療施設内で咳エチケットに関するポスターを掲示するなどして、患者やスタッフの意識を高め、日頃から咳エチケットを実践することが重要です。また、接触感染予防のために、手洗いやアルコール手指消毒剤の使用を励行します。
風疹ウイルスはエンベロープを持つため、消毒薬感受性は比較的高いといわれています^9）。80 ℃、10分間の熱水消毒や、グルタラール・過酢酸などの高水準消毒薬、消毒用エタノールや次亜塩素酸ナトリウムなどの中水準消毒薬が有効です。

参考

1） 国立感染症研究所感染症疫学センター. 風疹とは. 2013年5月7日改訂.
https://www.niid.go.jp/niid/ja/kansennohanashi/430-rubella-intro.html

2） 国立感染症研究所感染症疫学センター. 風疹Q&A. 2018年1月30日改訂.
https://www.niid.go.jp/niid/ja/rubellaqa.html

3） 吉田眞一, 柳雄介, 吉開泰信 編集. 戸田新細菌学 改訂34版. 南山堂.2013.

4） 国立感染症研究所感染症疫学センター. 先天性風疹症候群とは. 2013年5月改訂.
https://www.niid.go.jp/niid/ja/kansennohanashi/429-crs-intro.html

5） 東京都感染症情報センター. 風疹. 2019年4月5日更新.
http://idsc.tokyo-eiken.go.jp/diseases/rubella/

6） 厚生労働省. 風しんの追加的対策について.
https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/kenkou/kekkaku-kansenshou/rubella/index_00001.html

7） 国立感染症研究所感染症疫学センター.医療機関における風しん対策ガイドライン. 平成 26年4月3日.
https://www.niid.go.jp/niid/images/idsc/disease/rubella/kannrenn/iryoukikann-taisaku.pdf

8） 矢野邦夫, 向野賢治 和訳・編集. 医療現場における隔離予防策のためのCDCガイドライン. MCメディカ出版. 2007.

9） 小林寛伊 編集. 消毒と滅菌のガイドライン 新版増補版. へるす出版. 1999.

10） 国立感染症研究所感染症疫学センター. IASR. 風疹・先天性風疹症候群.2019年5月現在.
https://www.niid.go.jp/niid/ja/rubella-m-111/rubella-top/702-idsc/iasr-topic/9034-474t.html

作成日：2019年12月26日

麻疹（はしか）とは

麻疹（はしか）は麻疹ウイルス（Paramyxovirus科Morbillivirus属）によって引き起こされる感染症で、空気感染、飛沫感染、接触感染と様々な感染経路を通じて人に感染します^1）。また、麻疹ウイルスは感染力がきわめて強く、麻疹の免疫がない集団で1人が発症すると、12～14人に感染が広がるとされています（インフルエンザでは1～2人）^2）。
ヒトの体内に入った麻疹ウイルスは、免疫を担う全身のリンパ組織を中心に増殖し、一過性に強い免疫機能抑制状態をもたらすため、麻疹ウイルスそのものによるものだけでなく、合併した別の細菌やウイルス等による感染症が重症化する可能性もあります^1）。
日本は、平成27年3月27日に世界保健機関西太平洋地域事務局より、麻疹が排除状態にあることが認定されており、現在は海外からの輸入例と輸入例からの感染事例のみが認められています^3）。

臨床症状

典型的な臨床経過としては、感染後、10～12日間の潜伏期を経て発症し、カタル期（2～4日間）、発疹期（3～5日間）、回復期へと至ります^1）。

＜カタル期(前駆期)＞
38℃前後の発熱が2～4日間続き、倦怠感があり、小児では不機嫌となり、上気道炎症状（咳やくしゃみなど）と結膜炎症状（結膜充血など）が現れ、次第に増強します。発疹出現前のカタル期に、最も感染力が強くなります^2）。

＜発疹期＞
カタル期での発熱が1℃程度下降した後、半日くらいのうちに再び39.5℃以上の高熱が出るとともに、特有の発疹が耳後部、頚部、前額部より出現し、翌日には顔面、体幹部、上腕におよび、2日後には四肢末端にまでおよびます^1）。発疹ははじめ鮮紅色扁平ですが、まもなく皮膚面より隆起し、融合して不整形斑状（斑丘疹）となります。指圧によって退色し、一部には健常皮膚面を残します。発疹は次いで暗赤色となり、出現順序に従って退色していきます。発疹期にはカタル症状は一層強くなり、発疹が全身に広がるまで、39.5℃以上の高熱が3～4日間続き、特有の麻疹様顔貌を呈します。

＜回復期＞
発疹出現後3～4日間続いた発熱も回復期に入ると解熱し、全身状態、活力が改善します。発疹は退色し色素沈着がしばらく残り、僅かな粃糠様落屑があります。カタル症状も次第に軽快します。
なお、麻疹に感染すると、感染者の30%に肺炎、中耳炎などの合併症がみられ、1,000人に1人の割合で脳炎が発症すると言われています^3,4）。感染者は、先進国であっても1,000人に1人が死に至ります^3）。

感染経路^2）

麻疹ウイルスは、直径100～250nmであり、飛沫核の状態で空中を浮遊します。感染経路には、麻疹ウイルスを含む飛沫核を吸い込むことで伝播する空気感染のほか、飛沫感染や接触感染など様々な経路があります。麻疹において、不顕性感染（感染はしても発症しない／症状がでない）はほとんどなく、感染した90%以上の人が発症します。発症した人は、症状が出現する1日前（発疹出現の3～5日前）から発疹出現後4～5日目くらいまでの間、周囲に感染させる可能性があります。

治療方法^1）

麻疹は、発症すると特異的な治療法はなく対症療法が中心となります。そのため、予防として、麻疹含有ワクチンを接種し、麻疹に対する免疫をあらかじめ獲得しておくことが大切です。また、麻疹患者に接触した場合、72時間以内に麻疹含有ワクチンの接種を受けることで発症を予防できる可能性があります。

感染対策

麻疹は、空気感染するため、手洗いやマスク着用のみでは予防ができません^1,3）。
唯一の予防方法は麻疹含有ワクチンの接種であり、1歳以上で2回受けることにより、麻疹に対する免疫をあらかじめ獲得しておくことが大切です^4）。1回のみワクチン接種をした人のうち、5%未満は、免疫を獲得できていないことや、重ねて接種することで免疫を強固なものにすることができるため、2回接種が求められています^4,5）。
医療機関では、すべてのスタッフの麻疹罹患歴と麻疹ワクチン接種歴を母子健康手帳などの記録に基づいて確実に把握しておく必要があります^6）。ワクチン未接種の者及び1回しか接種していない者に対しては、麻疹の予防接種を受けるよう働きかけます^7）。
麻疹患者発生時には、標準予防策に加えて、空気予防策を徹底します^8）。空気予防策は、発疹が発症してから4日後まで行います^9）。免疫不全患者の場合には、ウイルス排出期間が長引くため、回復まで空気予防策を続けます。
麻疹感染が発覚した場合（疑いがある場合を含む）、患者をただちに、1時間に6～12回の換気ができる空気感染隔離室（AIIR）に個室隔離します。AIIRが用意できない場合、AIIRへの隔離が可能な施設に患者を移送します。
患者移送は必要不可欠な場合に限り、移送の際には患者にサージカルマスクを着用させ、なるべく人と接触しない導線で移送します。
なお、麻疹患者の対応にあたるスタッフは、麻疹抗体価検査によりすでに抗体陽性が確認されているか、麻疹に罹患したことがあることが確実な人、麻疹ワクチン接種歴が2回記録で確認されている人に限定します^6）。やむを得ず、麻疹ウイルスに対する抗体陽性やワクチン接種記録が確認されていないスタッフが患者対応する場合は、本人の防護のためにN95マスクを着用します。麻疹に免疫があるスタッフにおいても、他の疾患に感染する可能性もあるためサージカルマスクの着用が推奨されています^7）。
麻疹ウイルスは、エンベロープをもつウイルスで消毒薬に対する抵抗性は低く、80℃10分の熱水や次亜塩素酸ナトリウム、アルコールなどの中水準消毒薬による消毒が有効です^10）。

参考

1） 国立感染症研究所. 麻疹とは. 2017年6月7日改訂.
https://www.niid.go.jp/niid/ja/kansennohanashi/518-measles.html.2020年1月21日現在.

2） 国立感染症研究所感染症情報センター. 麻しんQ&A. 2010年7月7日更新.
http://idsc.nih.go.jp/disease/measles/QA.html. 2020年1月21日現在.

3） 国立感染症研究所感染症情報センター. 麻しんQ&A. 2010年7月7日更新.
http://idsc.nih.go.jp/disease/measles/QA.html. 2020年1月21日現在.

4） 国立感染症研究所感染症疫学センター. 麻疹発生時対応ガイドライン 第二版 ： 暫定改訂版. 2016年6月3日.
https://www.niid.go.jp/niid/images/idsc/disease/measles/guideline/guideline02_20160603.pdf. 2020年1月21日現在.

5） 国立感染症研究所感染症情報センター. 麻疹・風疹ワクチンなぜ2回接種なの？
http://idsc.nih.go.jp/vaccine/cpn01.html. 2020年1月21日現在.

6） 国立感染症研究所感染症疫学センター. 医療機関での麻疹対応ガイドライン第七版. 平成30年5月.
https://www.niid.go.jp/niid/images/idsc/disease/measles/guideline/medical_201805.pdf. 2020年1月21日現在.

7） 厚生労働省. 麻しんに関する特定感染症予防指針. 平成31年4月19日一部改正適用.
https://www.mhlw.go.jp/content/000503060.pdf. 2020年1月21日現在.

8） CDC. Guideline for Isolation Precautions: Preventing Transmission of Infectious Agents in Healthcare Settings. 2019年7月最終更新.
https://www.cdc.gov/infectioncontrol/pdf/guidelines/isolation-guidelines-H.pdf. 2020年1月21日現在.

9） CDC. Interim Infection Prevention and Control Recommendations for Measles in Healthcare Settings. 2019年7月更新.
https://www.cdc.gov/infectioncontrol/pdf/guidelines/Measles-Interim-IC-Recs-H.pdf. 2020年1月21日現在.

10） 小林寛伊編集. 消毒と滅菌のガイドライン新版増補版. へるす出版. 2015.

作成日：2020年2月6日

紫外線照射装置 SEPALIGHT 導入までの道のり

－ 紫外線照射装置の導入を検討された背景は？

当院は、2021年10月に新型コロナウイルス感染症（以下、新型コロナ）の病棟を立ち上げました。新型コロナ病棟では、患者退院時に清拭清掃を行っていますが、ウイルスが残存しないよう丁寧に清掃すると1時間程度の時間がかかり、またどれだけ丁寧に行ったとしても、人の手による清掃は拭き残しなどによるウイルス残存の可能性があるため、職員から感染リスクに対する不安の声が上がっていました。そのため清拭清掃を補完する方法として、ノータッチ技術による環境感染対策品を追加することを考えました。ノータッチ技術による環境感染対策品としては紫外線照射装置や蒸気化過酸化水素発生装置などがありますが、蓄積されたエビデンスがあることから、紫外線照射装置の導入を検討するようになりました。なお、蒸気化過酸化水素発生装置は、病室の密閉やエアレーションが不十分で蒸気やミストを吸い込んだ場合の人体への影響が懸念されることや、作業時間が長いことから、検討対象からは除外しました。

－ SEPALIGHT導入の決め手は何でしたか？

SEPALIGHTの製品特徴として、2台に分けて照射できることが挙げられます。広い部屋では2台を同時に使用することで何回も置き換えずに照射でき（1台タイプと比較して装置の置き換え回数が少なくて済む）、小部屋では2台を分けて1台だけで使用可能な点に魅力を感じました。
またサラヤ営業担当からの各種微生物に対する効果などの詳細な情報提供に加え、購入前にSEPALIGHTのトライアルを行い、操作性やインジケータによる照射効果の確認、室内での配置や照射時間の検証を実施し、「これだったら運用できる」と納得した上で購入を検討できました。SEPALIGHTのトライアルを行ったのは新型コロナ病棟を立ち上げて間もなくで、さらに第6波が始まり新型コロナ入院患者が増加した時期と重なりました。そのため、新型コロナ病棟で勤務する職員の「感染してしまうかも」という不安から、SEPALIGHTへの期待と安心感が高まり、さらに実際に使用することで操作の簡便さも相まって、購入を希望する意見があがるようになりました。
私自身、以前から紫外線照射装置に興味を持っていましたが、金銭面でハードルが高く購入申請には至っていませんでした。しかし、当時紫外線照射装置が行政の助成金の対象となっていたことと、安全面に配慮しつつもシンプルな機能で価格を抑えたSEPALIGHTのコストパフォーマンスの高さで金銭面の問題を解決でき、導入の決定打となりました。

※製品トライアル中のインジケータ使用について：オーバーテーブル、床頭台などの高頻度接触表面の他、床頭台の裏側など光が届きにくそうな場所にも貼付。貼付場所、照射時間による色の変化を確認。

SEPALIGHTの導入後

－ SEPALIGHTはどのように運用されていますか？

新型コロナ病棟では患者退院後の必須業務として、また発熱外来では私が判断して必要時に使用しています。その他、突発的に新型コロナ陽性者が発生した部屋や、結核性腹膜炎疑い例の試験開腹後に手術室で使用したこともあります（陰圧換気システムがないため）。
新型コロナ病棟では、病室全体を環境清拭用クロスによる清拭などで清掃した後、2台を同時に使用して2回（1回あたり15分間）照射を行っています。1回目は、ベッドを挟むように装置を配置し照射を行います。2回目は、1台は床頭台を裏向けて照射し、もう1台は病室内のトイレを照射します。発熱外来では1台で使用し、1回15分間程度照射します。

SEPALIGHTは通常は新型コロナ病棟に保管しており、操作者を定めず自由に使ってもらっています。操作を行うのは主に看護師であり、SEPALIGHT導入前には看護師長に基本的な操作方法と、紫外線曝露の危険性があるため照射開始前に部屋を出ること、ベッドを挟むように配置することといった内容の指導を行い、看護師長から他の職員へ伝達してもらいました。新型コロナ病棟以外での使用では、設定照射時間が異なることや、作業が不慣れなことによる紫外線への曝露の危険性も考え、私が直接操作を行うことにしています。
なお、結石破砕室で突発的に新型コロナ患者が発生した時など、これまで照射を行ったことがない部屋で使用した際には、専用のインジケータを使用して照射効果の確認を行いました。

－ SEPALIGHTの導入後、評判はいかがですか？

事前に照射時間などを設定しておけば誰でも簡単に操作でき、持ち運びも楽で使い勝手が良いです。また、SEPALIGHTという言葉を用いなくとも、看護師との間では例えば「後は"あれ"を当てとったら大丈夫よね」で会話が成立します。それほど当院ではSEPALIGHTが浸透しており、また職員の安心感向上にもつながっています。

NEXT　STEP

－ 今後のSEPALIGHTの運用予定は？

新型コロナが終息した後でも、多剤耐性菌（MDRPなど）やClostridioides difficileなどの環境からの感染リスク軽減のため、患者退院後のターミナル清掃などに活用したいと考えています。

－ 今後の課題や目標をお聞かせください。

環境整備に関しては、環境からの感染を防止するために、SEPALIGHTも有効活用しながら、基本的な清掃の精度を上げることがポイントだと思います。当院では看護師や看護補助者だけではなく、委託業者も清掃に携わっています。看護師や看護補助者は私の目が行き届くため、都度正しい清掃方法や感染対策の知識を指導できますが、委託業者の清掃員は、清掃方法やクロスの適正使用、清掃時PPEの使い分けに課題を感じることもあります。今後は委託業者の清掃員への教育も進めていきたいです。
また、新型コロナ禍において地域の施設や教育機関などで新型コロナクラスターが発生したことから、医療従事者以外の方も感染対策の知識レベルを底上げする必要性を感じています。そのため、地域全体の感染対策力を向上できるような活動に、より一層力を入れたいと考えています。なお、今までも様々な施設や一般の方に対して感染対策の勉強会を実施した経験がありますが、例えば高齢者施設では、勉強会と同時に環境清拭用クロスを紹介することで、雑巾での清拭からクロスに切り替えとなったことがありました。他にも、手荒れ対策に配慮した手指消毒剤を紹介したことで、手指衛生遵守率が向上した事例もありました。正しい感染対策知識の普及に加えて様々な感染対策製品を紹介することも、感染対策を進める鍵になると思います。勉強会の際にはメーカーさんにも製品展示などの協力をお願いしたいと考えています。

取材日：2022年4月12日

はじめに

当施設ではSara^® Flexを1台導入しており、現在2階フロアで使用しています。当フロアは介護福祉士13名（男性3、女性10名）、看護師1名で構成されており、20代～ 70代と幅広い年齢層の職員が勤務しています。Sara^® Flexは、現在2名のご利用者に使用しています（1名あたり3～4回/日）。

起立補助器 Sara® Flex 導入までの道のり

－ 起立補助器の導入を検討された背景は？

当施設では新型コロナウイルス感染症の流行中から、ICT機器や介護ロボット等の導入に対して積極的に投資しています。理由としては、ここで投資した企業と、そうでない企業とでは後々、差が付くと考えたからです。
その投資の一つとして起立補助器の導入を検討しました。導入を検討したのは、人員不足により職員1人あたりの介助業務の負担が増えていた中、腰痛を訴える職員が約8割と多いことが背景としてありました。また、体格の大きいご利用者の排泄の際は2人で介助していましたが、ご利用者を支えきれなかった場合、転倒や転落、ご利用者の肩が外れる等のリスクが想定されます。このようなリスクも、起立補助器の導入を検討した理由です。

－ Sara® Flex 導入の決め手は何でしたか？

Sara® Flexは特別養護老人ホーム（以下、特養）向きの起立補助器だと感じました。特養のご利用者の特徴として、要介護度３以上に加え、認知症のため意思疎通が難しいことが挙げられます。他に検討していた3 ～ 4 社程の起立補助器のなかには、抱え上げの際にご利用者に前傾していただき、機器の身体保持部に寄りかかってもらう必要がありました。一方、Sara® Flexは、スリングを適切にご利用者へ装着することで、安全に使用することができます。
また、デモンストレーションを行った段階で、胸の締め付け感がなく、頭が膝より前に出て、臀部が浮く形で動作を促してくれるため、自然な立位をとれました。他社品のなかには、吊り下げられていると感じるものもありましたが、Sara® Flexの場合、「立位を補助している」という印象を受けました。

さらに、シリコン製のレッグサポートはSara^® Flexにしかない製品特徴であり、下肢（膝周り）を広くサポートしてくれるため膝崩れを防止し、転倒事故リスクを軽減できる点が魅力的でした。加えて、レッグサポートの位置が固定されており、ご利用者毎の調整が不要なため、使用しやすい機器だと実感しました。
これまで何度か起立補助器の導入を検討しましたが、経営側の「早く導入して介助負担を軽減させたい」想いと、現場側の「時間を掛けて、より良い機器を選定したい」想いの相違があり、なかなか導入には至りませんでした。しかし、Sara^®Flexは適度な重さで移動性がよく、リモコンの操作ボタンがシンプルでわかりやすいため、導入後も職員が継続して利用できること、そしてご利用者だけでなく職員の負担軽減により、人材確保が期待できることを経営側に理解してもらい、導入することができました。また、静岡県の介護分野ICT 化等事業費補助金申請が受理されたことが今回の導入の後押しとなっています。

－ 導入前の不安はありましたか？

これまで、新しいものを提案しても、良いものは継続して使ってもらえますが、良くないものだと徐々に利用してもらえなくなる傾向にありました。そのため、導入後職員に継続して使用してもらえるのかという不安はありました。
このような傾向から脱却するため、今回Sara® Flexを導入するにあたり、当施設のICT導入検討委員会と介護サービス向上委員会が中心となって周知しました。具体的には、各委員会でSara® Flex導入前にカタログを用いて説明するとともに製品動画を見てもらい、フロアミーティング時には委員会メンバーが、各フロアで製品情報を共有しました。さらにデモンストレーションでは、多くの職員に集まっていただき、利用方法について協議しました。
Sara® Flexは、機器の準備からスリングの装着までに時間を要するため、「手間がかかるのでは」と懸念する職員も中にはいました。そのような状況の中で、補助金の交付が決まってから発注・納品までの約3ヶ月間は、導入後も継続的に使用してもらえるよう、腰痛予防になるといったメリットの説明や、操作に慣れてもらうために何度も使用するよう声掛けを行い、時間を掛けて職員への意識付けを行いました。1人が声掛けを行うだけではなかなか浸透しないので、デモンストレーションを一緒に行った職員と、各委員会・ミーティングの主要メンバーに協力を仰ぎました。補助金の助成には、“導入前の施設内準備”や“導入後3年間の導入効果報告”といった条件があり、その指針も理解したうえで実施しました。
またご利用者の、残存機能を活かせることも話しました。例えば、これまでオムツ対応だったご利用者がトイレに行く生活を継続できる、リフトに乗れず寝台浴だったご利用者がお風呂で座って入浴できる等です。これらはQOL向上につながるため、ご利用者にとって大きなメリットです。

Sara® Flex の導入後

－ Sara® Flexはどのように運用されていますか？

現在は2名のご利用者に、排泄介助（車いす↔トイレの便座）と、入浴介助（車いす⇔リフト）の移乗に使用しています（1名あたり3～4回/日）。対象者は各委員会で協議のうえ、立位保持が困難で、体格が大きく、2人介助でも負担が大きいご利用者を選定しました。

当施設では介護機器の研修を年数回開催し、Sara® Flexを職員全員が操作できるように指導しています。職員の研修は、介護サービス向上委員会が担い、研修内容は、職員同士でデモンストレーションを行い、使用方法の確認や、ご利用者の立場を体験する等様々です。最初は操作や準備に不慣れで、手間と感じる職員もいましたが、回数を重ねて機器に触れていくことで、慣れていきました。一方で、経験年数の長い職員の中には、“介護は人と人が携わるもので、機器が携わるものではない”という先入観があり、機器の使用に抵抗を感じる人もいました。このような方には、厚生労働省の「職場における腰痛予防対策指針」を用いて、男性が抱えてよい重量は体重の約40％以下まで、女性は体重の約24％以下、かつ20kg未満と推奨されていることを説明し、Sara® Flexを使用することで腰痛予防になることを伝えました。また、機器の操作に苦手意識がある職員には、1人でも操作できるようになるまで、機能訓練指導員がマンツーマンで繰り返し操作方法を説明しました。Sara® Flexに限らず、新しく導入するものについては、必ずしっかりと説明と同意を繰り返し行い、職員全員が使っていけるような環境づくりを心掛けています。
Sara® Flexは普段2 階フロア所定の位置（廊下の隅）で保管しています。バッテリーは元々2個付属しているので、1個は寮母室（詰所）で充電しています。バッテリー残量が少なくなると表示されるため、気づいた職員が充電済みバッテリーと交換して運用しています。導入してから約1年半が経ちますが、バッテリーの交換頻度は多くないので、不便なく使用できています。

－ Sara® Flex を導入してよかったと感じる点は？

職員・ご利用者双方の満足度向上に繋がったことです。これまで職員2 人で行っていた排泄介助は、Sara® Flexを導入することで1人介助を実現でき、その結果、職員が介助に要する時間や労力を軽減することができました。
また、これまではトイレでの座位から、ご利用者の体を前に倒すことで、腹圧をかけていましたが、Sara® Flex 使用時はスリングを装着した状態でご利用者にハンドルを握っていただくだけで、腹圧がかかる状態になります。そのため、ご利用者に負担をかけることなく容易に排便・排尿を促す姿勢をとることができます。
その他に導入してよかった点は、皮ふ症状の早期発見・早期治療に繋がったことです。これまでは排泄介助の際、職員1人がご利用者を抱えている間に、もう1人の職員が衣類をずらしていましたが、1人で長時間抱えることは難しいため、臀部の皮ふ状態をよく観察できていませんでした。しかし、Sara® Flexを導入することでご利用者の立位保持時間が長くなり、皮ふ状態の観察時間を確保できるようになりました。また、看護師が掻き傷へ外用薬を塗布するなどの治療行為も施しやすくなり、看護師が患部を確認して、「あ、良くなってるね」と言っていることが増えたように感じます。

－ 導入後の評判はいかがですか？

職員からは、腰痛予防になって嬉しいという声を聞いています。また、使いやすくて移動性もよく、安心感があり、現場で非常に役立っているため追加購入の希望も上がっています。2024年12月頃に2台目の追加購入を検討しています。
ご利用者の中には、職員に抱えてもらうのを申し訳ないと感じていた方もおり、Sara® Flexで移乗介助を始めてからは「気持ちが楽になった」とおっしゃっています。

NEXT STEP

－ 今後どのような取り組みをしていきたいですか？

今後は2台目を購入して対象者を増やすことで、更に生産性の向上を図っていきたいです。
ユニット（個室）でのSara® Flex 導入を検討しているので、そのための職員研修を実施する予定です。また機器の使用に抵抗を感じる身体の大きなご利用者に対し、トイレへ移乗する際の立ち上がりから足の踏み替えで、職員が抱え上げることが難しい旨をお伝えした上で、「介護ロボットを使用して、トイレを継続していきましょう」とお声掛けをしていきます。それでも抵抗を感じる場合は、再度理解が得られるよう、少し時間を空けてケアワーカーを変えて説明を行ったり、他のご利用者がSara® Flexで移乗しているところをお見せしたりする等して、少しでも不安を軽減できるよう試行錯誤していきます。

－ 今後の課題や目標をお聞かせください

新入職員や機器の使用に不安を感じている職員へ継続的に研修を行い、事故なく職員全員が適切にSara^® Flexを使える環境づくりを目指していきたいです。その先には、施設内での作業標準化を図り、Sara^® Flexを使用することが当たり前な状況をつくりたいです。

取材日：2024年3月18日

はじめに

板倉クリニックは「安全で快適な透析治療の提供」をモットーに、透析患者のQuality of Life（クオリティ・オブ・ライフ：QOL）と向き合うことを大切にする透析クリニックで、今年で開院20周年を迎えました。院内は常に清潔に保たれており、透析室では最新のロボット掃除機が床面の清掃を行っています。また、待合室に設置された水槽が通院される患者様の心を癒してくれます。

サラティブPA、サラティブSH　導入までの道のり

－サラティブの導入を検討された背景は？

っかけは新型コロナウイルス感染症です。2020年から日本でも本格的に流行し始めて、透析治療で必要な消耗品の品薄や欠品が問題になった時期がありました。当時使用していた透析装置専用の洗浄除菌剤も輸入品でしたので、例外なく供給が不十分になりました。さらに、価格が高騰したということもあり頭を悩ませていました。このような状況の中、紹介していただいたのが、サラヤから発売された過酢酸系洗浄除菌剤のサラティブPAです。
サラヤの過酢酸といえば、医療器具の消毒や滅菌に使用されているアセサイド6％消毒液を以前より知っていました。医療器具の種類は様々で、中には内視鏡のような高額なものもあり、院内で保有できる数量も限られます。このような保有数の少ない器材は一日に何度も洗浄・消毒を繰り返し、患者に使用されることもあります。

したがって、医療器具に使用する消毒液は、短時間で消毒できることが大切だと思っています。アセサイド6％消毒液は、消毒を短時間で行えるだけでなく、人体への安全性が高く医療従事者が安心して使用できるという話や、多くの病院で使用されているという実績を知っていましたので、サラヤの過酢酸に対する高い信頼性から、サラティブPAの導入に至りました。2020年にサラティブPAを導入し、特に問題は発生していませんでしたので、2023年には次亜塩素酸ナトリウム系洗浄除菌剤のサラティブSHも導入しました。

－サラティブPA導入の決め手は何でしたか？

これまで使用していた透析装置専用の洗浄除菌剤が海外からの輸入品だったこともあり、日本国内の自社工場で生産されているサラティブPAは、品質管理や安定供給の面で安心することができました。また、洗浄除菌剤の使用量が抑えられることも導入の大きな決め手になりました。以前使用していたものは50倍希釈で使用していましたが、サラティブPAは夜間封入で400～600倍で使用できるので、経費削減効果を実感できました。また、洗浄剤の交換頻度が少なくなりましたので、スタッフの負担も減らすことができて助かっています。

サラティブPA/SHの導入後

－ サラティブPA/SHはどのように運用されていますか？

以前より月曜日から金曜日までは過酢酸による洗浄、土曜日は過酢酸に加えて次亜塩素酸ナトリウムによる洗浄を行っていました。一週間の洗浄工程はサラティブPA/SHに切り替えた後も大きな変更はありませんが、以前は30分としていた酸洗時間を見直して、サラティブPA導入後20分にしました。これは、過酢酸は10分で芽胞を含む菌を死滅させることができるという抗菌スペクトルに確実性を加味して設定しました。また、後水洗も10分短縮して20分に設定しました。これはコンソールの末端において、12～13分でサラティブPAの残留がないことをpHの測定により確認できたことが理由です。長い目でみると、これらの時間短縮によって水や電気などの使用量やコスト面での違いも出てくると思います。

－ サラティブPA/SH導入後の評価はいかがですか？

エンドトキシンと生菌については、透析液水質基準に則った方法でサンプリングしてチェックしています。今のところ、サラティブPA/SHで運用しても全く問題のない数値なので、十分な効果が出ていると思います。
透析装置の金属部品に対するサラティブPAの防錆効果も良好です。透析装置を分解したときに金属部品に錆が出ていると問題なので、サラティブPAに切り替えて最初の頃は高濃度で使用していましたが、使用していくうちに400倍希釈や600倍希釈に変更しても除錆効果があるということがわかりました。この濃度で使用しても錆を抑えられていることは評価できると思います。
また、洗浄剤を補充する頻度が減りましたので、ストックを多く置く必要がなくなり、機械室にスペースができました。ストックを多く置いてしまうと物置化して埃も溜まりやすくなりますし、透析液の調製に粉末タイプの製剤を扱っていますので、粉末をこぼれたままにしておくと床が傷んだり汚れたりします。機械室は綺麗にしておくべきなので、スペースができて清掃しやすくなったのは助かります。

NEXT STEP

－ 今後の課題や目標をお聞かせください

今後も、患者様に質の良い医療を提供できるようにしていきたいですが、高齢化の影響で車椅子の方が増えていることが気になっています。足を切断しなければならない患者様が出ないように、フットチェックをしっかりやりながら、運動やリハビリテーションなどにも目を向けていきたいと思っています。

取材日：2024年6月25日